¿Cuáles son los diferentes tipos de trabajos de atención administrada?

Algunos trabajos de atención administrada buscan minimizar las pérdidas de un hospital como resultado de los pacientes de Medicare.

La atención administrada se refiere a muchos procedimientos realizados por una variedad de empresas para influir en la prestación, utilización y calidad de la atención médica en los EE. UU. Una empresa no necesita estar totalmente dedicada a un propósito de atención administrada para hacer alguna contribución al sistema. Algunas organizaciones que contribuyen a la atención administrada, de alguna manera, incluyen organizaciones nacionales de enfermedades, departamentos municipales de salud pública , compañías privadas de seguros médicos y hospitales. El propósito de cualquier intervención dada por una organización puede variar desde el ahorro de costos, la prestación de atención a los más necesitados o la prevención del sufrimiento futuro. Los diferentes tipos de trabajos de atención administrada pueden incluir carreras tan variadas como un trabajador social de alta hospitalaria , el control de pérdidas de una compañía de segurosestadístico o supervisor de una agencia de salud en el hogar.

Los trabajos de atención administrada que buscan minimizar la exposición de una compañía de seguros de salud a ciertos tipos de reclamos incluyen ajustadores de reclamos, auditores de revisión de utilización y enfermeras de administración de casos médicos. Los ajustadores de reclamos revisan los reclamos en busca de posibles gastos y factores que pueden aumentar la atención y los gastos médicos, como enfermedades crónicas, falta de apoyo social, enfermedades mentales o antecedentes de abuso de sustancias . Si cree que la reclamación requiere una mayor supervisión de la que pueden proporcionar por teléfono, un ajustador de reclamaciones puede contratar a un administrador de casos médicos para que se reúna personalmente con el paciente y gestione su recuperación. Los auditores de revisión de utilización son trabajos de atención administrada donde los empleados de la compañía de seguros auditan y revisar de cerca las reclamaciones marcadas por su sistema informático como más altas de lo anticipado para la edad, sexo, código de enfermedad del paciente o algún otro factor.

Otros trabajos de atención administrada buscan maximizar el reembolso de un hospital por parte de Medicare , Medicaid o una compañía de seguros de salud privada. Por ejemplo, los codificadores de pacientes hospitalizados revisan las historias clínicas de los pacientes para documentar los diagnósticos o tratamientos adicionales y agregarlos a la facturación final. Los trabajos de atención administrada a menudo están presentes en los sectores público y privado, las enfermeras de revisión de utilización examinan los registros del paciente para obtener la aprobación del ajustador de reclamos de la compañía de seguros para la aprobación de días adicionales de internación. En otros casos, las enfermeras de revisión de la utilización del hospital trabajan para justificar los cargos cuestionados con los auditores de revisión de la utilización de las compañías de seguros.

Algunos trabajos de atención administrada buscan minimizar las pérdidas de un hospital que resultan de los límites de Medicare y Medicaid sobre la duración de las estadías en el hospital y los límites máximos para el costo de los procedimientos o tratamientos. Por lo tanto, los planificadores del alta trabajan desde el primer día del paciente en el hospital para planificar su alta lo antes posible. Los planificadores del alta trabajan en estrecha colaboración con las agencias de atención médica domiciliaria a fin de coordinar la atención de enfermería ambulatoria al momento del alta del hospital. La disponibilidad de agencias de atención médica domiciliaria y compañías de equipos médicos duraderos (DME) a ??menudo permite que un hospital dé de alta a un paciente antes de lo que sería posible sin supervisión ambulatoria.