La coordinación de beneficios es una práctica que se utiliza para garantizar que las reclamaciones de seguros no se paguen varias veces cuando alguien está asegurado con varios planes de seguro. La idea detrás de esto es que alguien con múltiples planes podría verse tentado a presentar reclamaciones a todos ellos, embolsando el exceso de efectivo. Si se coordinan los beneficios de atención médica, las compañías de seguros comparten la carga sin pagar de más, y el asegurado está completamente cubierto, pero no cubierto en exceso.

La coordinación de beneficios es un proceso que garantiza que no se paguen las mismas reclamaciones varias veces cuando una persona tiene varias pólizas de seguro.

Las situaciones en las que las personas están cubiertas por múltiples planes surgen con mayor frecuencia cuando dos socios reciben beneficios de atención médica a través de sus trabajos. Por lo general, estos beneficios se amplían a los cónyuges y parejas de hecho, por lo que cada pareja está cubierta por dos planes de salud. Esto también puede extenderse a los hijos en la relación si los dependientes están cubiertos automáticamente.

El seguro médico proporcionado por el empleador del paciente se considera principal bajo la coordinación de beneficios.

Bajo la coordinación de beneficios, se designa a una aseguradora como aseguradora principal, lo que significa que las reclamaciones se envían primero a esta empresa. En el caso de Sue y Bob Jones, la compañía de seguros principal de Sue sería la compañía que la asegura a través de su trabajo, mientras que el seguro principal de Bob se proporcionaría a través de su seguro relacionado con el trabajo. Si la aseguradora principal se negaba a pagar una reclamación o no pagaba una reclamación en su totalidad, la reclamación pasaría a la aseguradora secundaria.

La coordinación de beneficios permite a las personas recibir la atención médica necesaria sin confusión sobre qué compañía de seguros pagará por ella.

En un escenario hipotético en el que Sue Jones requiere un procedimiento quirúrgico que cuesta $ 5,000 dólares estadounidenses (USD), la factura se enviará a su aseguradora principal. La compañía de seguros podría pagar por el procedimiento, menos un deducible de $ 500 USD , dejando a Sue con un saldo adeudado de $ 500 USD. Ella podría presentar un reclamo a su aseguradora secundaria, y ellos cubrirían los $ 500 USD restantes. Su aseguradora primaria también podría negarse a pagar el procedimiento por completo, argumentando que el procedimiento específico no está cubierto por su plan, en cuyo caso la totalidad de la reclamación de $ 5,000 dólares iría a la aseguradora secundaria.

Los niños también pueden recibir cobertura mediante la coordinación de beneficios, y la “regla de cumpleaños” se utiliza generalmente para determinar qué compañía de seguros es la aseguradora principal. Según la regla de cumpleaños, la compañía de seguros asociada con el padre que cumplió años antes en el año sería el proveedor principal de los niños. Si Bob nace en enero y Sue nace en marzo, el seguro de Bob sería el principal proveedor de sus hijos.

Al coordinar los beneficios de salud, las reclamaciones no se pagan en exceso. Permite a las personas obtener la atención médica que necesitan sin ninguna confusión sobre qué compañía de seguros pagará por ella, lo que mantiene los costos del seguro razonablemente bajos. Las personas que no quieran preocuparse por este problema pueden optar por no participar en planes de seguro que, de otro modo, los cubrirían. Los padres definitivamente deben considerar esto, ya que agregar niños a una póliza de seguro proporcionada por el trabajo generalmente cuesta más, y puede tener más sentido que los niños estén asegurados por uno solo de los padres, en lugar de ambos.

El seguro dual se puede utilizar para ayudar a cubrir copagos u otros gastos de bolsillo, pero lo que está cubierto se resuelve mediante la coordinación de beneficios.