Funciones del Administrador de Reclamaciones de Seguros

Las reclamaciones de seguros médicos a veces implican consultas.

Un gerente de reclamaciones de seguros es una persona que procesa las reclamaciones de pago, responde cualquier pregunta sobre esas reclamaciones y transmite sus inquietudes a un supervisor o investigador. El proceso de aprobación de reclamaciones puede ser ligeramente diferente, según el producto de seguro y la compañía de seguros. Por ejemplo, un producto de seguro de vida puede requerir simplemente un certificado de defunción para procesar una reclamación. Las reclamaciones de seguro médico pueden ser mucho más complicadas, ya que implican la aprobación previa de consultas y tratamientos.

Las reclamaciones de seguros médicos generalmente implican algún tipo de negociación entre la aseguradora y el proveedor de atención médica.

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Después de que llega un reclamo, un administrador de reclamos de seguros, también conocido como ajustador de reclamos de seguros , analizará la póliza específica en cuestión. Luego, el gerente comparará la naturaleza del reclamo con aquellos que cubre la póliza. Si hay una igualación, o una igualación parcial, se puede pagar un beneficio total o parcial. Por ejemplo, si se cubre un procedimiento médico, pero la persona asegurada utiliza un médico fuera de la red, es posible que solo se pague una parte del reclamo. El paciente es responsable del resto.

Una gestión de reclamaciones de seguros determina cuánto pagarle a alguien después de un incidente cubierto.

Puede haber muchas ocasiones en las que una reclamación se retrasa o se niega por completo. Esto puede suceder cuando un administrador de reclamos de seguros cree que no se siguieron los procedimientos adecuados para realizar el reclamo, como se describe en el contrato de seguro. En tales casos, puede haber un procedimiento de apelación disponible para el titular de la póliza de seguro. Es posible que el administrador de reclamos de seguros tenga que presentar un informe que detalle exactamente por qué se retrasó o denegó el reclamo.

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Los administradores de reclamos de seguros pueden leer los informes de accidentes para determinar la culpa.

En el caso de una demora, esto generalmente se debe a que el gerente de reclamos de seguros tiene motivos para creer que se está cometiendo un fraude . Esto ocurre con mayor frecuencia en los casos de seguros de automóviles y seguros de vida. Estos tienen un mayor potencial de fraude simplemente porque algunas afirmaciones pueden ser difíciles de verificar. En tales casos, la demora se debe normalmente al hecho de que la compañía de seguros desea realizar su propia investigación sobre la validez de una reclamación. Si, al final de la investigación, no se pueden encontrar pruebas sustanciales de fraude, es probable que se apruebe el reclamo.

Las reclamaciones de seguro médico a menudo implican aprobaciones previas que deben realizarse en la clínica antes de que se pueda cubrir un procedimiento.

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El proceso para convertirse en gerente de reclamos de seguros normalmente implica obtener una licenciatura como mínimo. La mayoría de los interesados ??en el campo de los seguros se centran en los negocios, la administración de empresas o las finanzas. Estos son temas generalmente relacionados directamente con el campo de los seguros y también proporcionan una buena base para trabajar en otras áreas. También es posible que un agente de seguros , con o sin título universitario, asuma el puesto de gerente de reclamaciones.